Journées suisses des
Médecines du personnel
des Institutions de soins

La main au travail
Lausanne - CHUV
18-19 novembre 2004

Journées scientifiques
de la Société Suisse
de Médecine du Travail

Expositions aux liquides biologiques : état des lieux et recommandations actuelles

F. Zysset, R. Kammerlander, P.Francioli

Médecine du personnel, Division autonome de Médecine préventive Hospitalière, CHUV, Lausanne

La prise en charge appropriée des personnes exposées au sang et aux liquides biologiques permet de réduire le risque d'infection et de répondre à l'anxiété liée à la survenue de tels accidents. Elle s'effectue sous la responsabilité d'un médecin formé dans ce domaine et doit être immédiatement fonctionnelle, quelque soit le jour ou l'heure où l'accident survient. Depuis la publication des dernières recommandations suisses en 2001, la prise en charge n'a pas subi de modifications majeures. Une mise à jour des recommandations suisses sera bientôt publiée dans le Bulletin de l'OFSP.

L'évaluation des mesures post-expositionnelles repose sur :
- une évaluation précise de l'exposition (liquide biologique en cause, matériel impliqué, profondeur de la lésion,...).
- une évaluation par le médecin des risques du patient-source (anamnèse dirigée) et la recherche d'une éventuelle exposition récente (inférieure à 6 mois). L'anamnèse portera sur l'existence de maladies infectieuses, de comportements à risque, de facteurs de risque (dialyse, transfusion avant 1992, provenance de pays à haute endémie, etc.).
- la réalisation, chez le patient source, de sérologies VIH (au besoin en urgence), de l'hépatite C (VHC) et de l'hépatite B (VHB), si le blessé n'est pas immunisé pour le VHB (vaccination ou maladie).

Mesures post-expositionnelles :

- si l'anamnèse du patient-source ne révèle pas de facteurs de risque, que les sérologies sont négatives et que le blessé est immun pour l'hépatite B, aucune prophylaxie n'est nécessaire. Un suivi sérologique du blessé n'est pas indiqué. L'accident sera déclaré à l'assureur LAA et il y aura lieu d'examiner l'ajustement des mesures générales de prévention.

- si le patient-source est VIH positif, l'indication à l'instauration rapide d'une prophylaxie post-expositionnelle (PEP) prendra en compte les risques de contamination mentionnés plus haut, ainsi que la virémie et les résistances connues ou supectées du VIH du patient-source. Selon les cas, la PEP sera recommandée (ex. : exposition percutanée à du sang frais), proposée (ex. : exposition muqueuse à du sang) ou déconseillée (ex. : projection de salive dans l'oeil). L'adhésion du blessé au choix du traitement est un élément important. En cas de doute, il est préférable d'introduire la PEP qui pourra toujours être interrompue par la suite. Il y a lieu de se souvenir que chaque heure perdue dans l'instauration du traitement en diminue l'efficacité, qui peut être considérée comme nulle lorsque ce délai dépasse 72 heures. En principe, il est recommandé de maintenir le traitement durant 4 semaines. Si le patient-source a déjà reçu antérieurement un traitement antirétroviral ou que le blessé présente des contre-indications aux anti-rétroviraux, il faut recourir à l'avis du spécialiste pour déterminer le traitement à choisir. Sinon, on instaurera une prophylaxie associant l'AZT/3TC (Combivir, 2x 1cp/j) et le nelfinavir (Viracept, 2x1250mg/j). En plus des examens initiaux, un suivi sérologique sera pratiqué à 3 et 6 mois. La protection des rapports sexuels est recommandée jusqu'à réception d'une sérologie négative à 3 mois.

- si le patient-source présente un AgHBs positif, et que le blessé est immun pour l'hépatite B, aucune mesure supplémentaire n'est nécessaire. Si le blessé est mauvais répondeur (anti-HBs entre 10 et 100 UI/L), on administrera une nouvelle dose de vaccin. S'il n'est pas immun, un vaccin et des immunoglobulines spécifiques i.m. seront administrés en 2 sites distincts et un suivi sérologique sera agendé à 3 et 6 mois. On ne dosera pas les anti-HBs avant le 6ème mois afin d'éviter de doser les immunoglobulines administrées. La protection des rapports sexuels est recommandée jusqu'à réception d'une sérologie HBsAg négative à 3 mois.

- si le patient-source est VHC positif, il n'y a pas de traitement post-expositionnel. On se contentera de suivre l'évolution de l'ALAT après 2,3 et 6 mois et celle de la sérologie VHC à 3 et 6 mois. La protection des rapports sexuel n'est pas recommandée. En cas d'élévation des transaminases, une PCR-HCV sera pratiquée. Une PCR-VHC de routine n'est pas recommandée. En cas de séroconversion, un traitement précoce d'interféron alpha a montré une efficacité. Une prise en charge spécialisée doit donc rapidement être entreprise dans cette situation.

- si le patient-source est inconnu, le principe est de ne pas administrer de PEP sauf s'il existe des indices de risque augmenté après évaluation de la situation et que le délai entre l'utilisation de l'objet en cause et la blessure est vraisemblablement inférieur à 3 heures. L'évaluation du risque HBV tiendra compte d'un risque persistant plusieurs jours après l'utilisation de l'objet. Les sérologies de contrôles VIH/VHC et si indiquée VHB seront systématiquement agendées chez le blessé. La protection des rapports sexuels n'est recommandée que s'il existe des indices de risque augmenté.

La prévention des accidents repose principalement sur l'application systématique des précautions standard et des mesures de contrôle de l'infection. L'utilisation à portée de main de récipients pour l'élimination des objets piquants ou tranchants, le port de gants, de masques, de lunettes de protection, et le non-recapuchonnage des aiguilles sont les principales mesures pour éviter les accidents. Près de 50% des accidents actuellement recensés au CHUV, auraient pu être évités par l'application correcte des précautions standards. Chaque accident devrait être minutieusement étudié sur ce plan et des mesures de prévention instaurées tant au niveau individuel que sur le plan organisationnel que technique. Dans ce contexte, les bénéfices liés à une amélioration du matériel et des techniques de soins existantes et à l'utilisation d'instruments sécurisés devraient être aussi systématiquement évalués.